Grado de contaminación

Ésta es una propuesta del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons), que hace referencia al tipo de herida quirúrgica y sus características, relacionadas al grado potencial de contaminación.

• Limpia: es una herida hecha con medidas de asepsia y antisepsia, y en la que no hubo apertura de aparato digestivo, ni respiratorio, ni genitourinario. Su probabilidad de infección es menor al 1 %.
• Limpia contaminada: es una herida hecha con medidas de asepsia y antisepsia, en la que hubo apertura de aparato digestivo, respiratorio o genitourinario, en forma controlada y la posibilidad de contaminación está presente. La probabilidad de infección se incrementa hasta en 1.5-3 %.
• Contaminada: en este tipo de herida existe, sin duda, la evidencia de contaminación de contenido intestinal, urinario o material purulento, pero los tejidos no están inflamados. Las heridas traumáticas de menos de seis horas de evolución se ubican en este rubro. La probabilidad de infección es hasta de 30 %.
• Sucia: también se considera infectada, ya que el proceso infeccioso está en franca evolución con presencia de material purulento. Las heridas traumáticas de 12 o más horas de evolución son consideradas sucias.

En nuestro país, la “NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales” adapta esta clasificación y la enriquece. Lo relevante es que ambas clasificaciones nos alertan acerca de la probabilidad de infección de la herida y obligan a tomar medidas de vigilancia y tratamiento puntuales, que influirán en la cicatrización de los tejidos.

• Limpia: cirugía electica, sin ruptura de la técnica aséptica, con cierre primario y sin drenaje abierto, puede ser traumática no penetrante y no infectada. No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.
• Limpia con implante: cuando reúne las características anteriores y se coloca un implante.
• Limpia contaminada: la cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario en condiciones controladas y sin una contaminación inusual. De drenajes (cualquier tipo).
• Contaminada: herida abierta o traumática. Salida de contenido gastrointestinal. Ruptura de la técnica aséptica sólo en las cirugías contaminadas. Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta. Cuando se entra al tracto urinario o biliar, y cuando la orina o la bilis están infectados.
• Sucia o infectada: herida traumática con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación fecal, con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio. Perforación de víscera hueca. Inflamación e infección aguda (con pus) detectadas durante la intervención.
• Infección de herida quirúrgica incisional superficial: ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y solamente involucra piel y tejido celular subcutáneo del sitio de la incisión. Con uno o más de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento de la incisión superficial.
• Cultivo positivo de la secreción o del tejido obtenido en forma aséptica de la incisión.
• Presencia de por lo menos un signo o síntoma de infección con cultivo positivo, herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga clínicamente infectada, y se administran antibióticos.

• Infección de herida quirúrgica incisional profunda: es aquella que ocurre en el sitio de la incisión quirúrgica y abarca la fascia y el músculo. Se presenta en los primeros 30 días después de la cirugía, si no se colocó implante, o dentro del primer año, si se colocó implante. Con uno o más de los siguientes criterios:

• Secreción purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.
• Una incisión profunda con dehiscencia o que deliberadamente es abierta por el cirujano, acompañada de fiebre o dolor local.
• Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
• Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

• Infección de órganos y espacios: involucra cualquier región (a excepción de la incisión) que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección, se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, o tejido intraabdominal). Con uno o más de los siguientes criterios:

• Secreción purulenta del drenaje colocado por contraabertura en el órgano o espacio.
• Presencia de absceso o cualquier evidencia de infección observada durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos.
• Cultivo positivo de la secreción o del tejido involucrado.
• Diagnóstico de infección por el cirujano o administración de antibióticos.

Mecanismo de lesión

Esta clasificación hace referencia al objeto que la produjo o bien a la sustancia química o mecanismo físico.

• Por arma de fuego
• Por objeto punzocortante
• Por objeto contuso
• Por mordedura de animal
• Por agente químico
• Por agente térmico
• Por arrancamiento o por tracción
• Por avulsión

Nivel de profundidad

Esta clasificación es muy útil para el estudiante de medicina y el médico general, ya que no se debe menospreciar el tamaño de las heridas en piel; una herida por objeto punzocortante podría ser penetrante o perforante y su repercusión clínica sería muy grave si no se detecta con oportunidad.

• Escoriación: sólo involucra la epidermis.
• Herida superficial: incluye la piel y el tejido celular subcutáneo sin involucrar a la aponeurosis.
• Herida penetrante: involucra desde la piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis, al musculo y, en el caso de abdomen lesiona, al peritoneo, mientras que en el tórax a la pleura.
• Herida perforante: además de los tejidos mencionados, lo característico es que perfora a las vísceras huecas llegando a la luz de esta estructura tubular (tubo digestivo o genitourinario o respiratorio), o bien, lesiona en su mesénquima a un órgano macizo como hígado, riñón, bazo o cráneo.